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(앞 쪽) |
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공 단 접 수 인 |
공무상요양기간연장승인신청서 (뒤쪽의 작성방법을 읽고, 작성하시기 바랍니다.) |
처리기간 |
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12 일 |
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요 양 공 무 원 |
① 성 명 |
② 주민등록번호 |
- |
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③ 주 소 |
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④ 연 락 처 |
전 화 |
( ) |
휴대전화 |
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전자우편 (e- mail) |
@ |
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⑤ 요양승인번호 |
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⑥ 기승인 상병명 |
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요양 신 청 내 용 |
요 양 기 관 |
⑦ 병 ‧ 의원명 |
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⑧ 주 소 |
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기 간 연 장 |
⑨ 추가치료기간 |
입원 |
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입원 |
. . . ～ . . . |
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. . . ～ . . . |
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통원 |
. . . ～ . . . |
통원 |
. . . ～ . . . |
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추 가 상 병 |
⑩ 추가 상병명 |
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⑪ 추가상병사유 |
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※ 구비서류 |
1. 진단서 1부. 2. 담당의사 소견서 1부.(추가상병을 승인 신청하는 경우에 한함) |
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공무원연금법시행령 제31조의 규정에 따라 위와 같이 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 (서명 또는 날인) 공무원연금공단 이사장 귀하 |
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210㎜×297㎜ 일반용지 60g/㎡(재활용품)
공무상요양기간연장승인신청서 작성방법 (뒤쪽)
1. ③란의 주소는 우편물을 수령할 수 있는 주소(실제 거주하는 주소)를 기재하십시오.
2. ⑨란의 추가 치료기간은 치료를 연장하여 신청하고자 하는 기간으로서 진단서상 치료기간과 동일하게 기재하십시오.
3. ⑩란의 추가 상병명은 당초 누락된 상병명이나, 이미 승인받은 상병과 상당히 밀접한 상병으로서 추가로 승인을 받고자 하는 상병명을 기재하고, ‘담당의사의 소견서’를 첨부하십시오.
구비서류 안내
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기간연장 |
1. 진단서 1부 - 향후 치료의견에 치료기간 기재 |
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추가상병 |
1. 진단서 1부 - 향후 치료의견에 치료기간 기재 2. 담당의사 소견서 1부 |
《유의사항 》
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국가유공자로 등록되어 국가보훈처 지청(또는 위탁) 병원에서 요양을 받거나, 공무원연금법에 의한 장애등급 결정시에는 공무상요양기간 연장승인을 받을 수 없습니다. |